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關于印發《寧夏回族自治區統籌城鄉居民大病保險業務經辦管理規程(試行)》的通知

發布時間:2015-05-19 來源:寧夏社會保險事業管理局

寧社保發〔201431

 各市、縣(區)醫療保險事務管理中心、社會保險經辦服務中心:

    現將《寧夏回族自治區統籌城鄉居民大病保險業務經辦管理規程(試行)》印發你們,請遵照執行。

 

    附件: 寧夏回族自治區統籌城鄉居民大病保險業務經辦管理規程(試行)

 

 

                                           寧夏回族自治區社會保險事業管理局

                                   201477


寧夏回族自治區統籌城鄉居民大病保險

業務經辦管理規程(試行)

 

第一章    

第一條  根據自治區人民政府辦公廳《寧夏回族自治區開展城鄉居民大病保險工作實施意見》(寧政201391號)有關規定規范全區城鄉居民大病保險業務經辦管理,結合我區實際,制定本規程。

第二條  本規程指導、規范全區城鄉居民大病保險業務經辦 算、基金管理、統計分析、費用稽核監管、檔案管理、處罰等。

第三條  城鄉居民大病保險業務各級醫療保險經辦機構(以下簡稱“醫保經辦機構”)與承辦大病保險的商業保險公司(以下簡稱“商保公司”)根據各自職責共同組織實施

第二章  保障內容與籌資標準

  大病保險保障對象為城鄉居民基本醫療保險參保人員

第五條  在城鄉居民醫保按政策規定享受基本醫療保障的基礎上,大病保險主要在參保人患大病發生高額醫療費用的情況下,對城鄉居民醫保支付后需個人負擔的合規醫療費用給予一定保障。合規醫療費用是指《寧夏回族自治區城鄉居民大病保險不予報銷的項目》(見附件1)以外的費用。

第六條  城鄉居民大病保險的起付標準每年以自治區上一年度農村居民年人均純收入為依據確定。大病保險支付比例按醫療費用高低分段確定,實際支付比例不低于50%,原則上醫療費用越高支付比例越高,上不封頂(具體支付標準見附件2)。隨著籌資和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

  按照低標準起步重在建立制度的原則,試點初期人均籌資25元左右,具體金額由試點市根據當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平以及大病保險保障水平等因素,精細測算,科學合理確定。今后可根據實際情況進行適當調整。

  各地按確定的籌資標準從城鄉居民醫保基金中籌集大病保險資金。城鄉居民醫保基金有結余的地區,利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區,在城鄉居民醫保基金年度提高籌資時統籌解決資金來源,逐步完善城鄉居民醫保多渠道籌資機制。

第九條  城鄉居民大病保險實行市級統籌,在全市范圍內實行統一政策,實現籌資標準統一、保障水平統一、資金管理統一、支付范圍統一、結算管理統一和信息化統一。在市級統籌基礎上,逐步實現自治區級統籌。

第三章  支付方式與費用結算

第十條  單次住院合規的個人自負費用超過大病保險起付標準的,商業保險機構在定點醫療機構給予大病保險前端即時結算;單次住院合規的自負費用未超過起付標準,但在一個年度內經多次住院且累計超過起付標準的,商業保險機構給予審核及結算。

第十一條  (一)區內即時結算。參保居民在自治區內定點醫療機構就醫時,住院就診信息由參保地醫保經辦機構共享給商保公司,醫保經辦機構和商保公司對參保人員的住院過程和醫院診療行為進行實時監控。參保人員出院結算時,由醫保經辦機構和商保公司聯合計算報銷結果并反饋給醫療機構,醫療機構分別記帳,參保人員只須支付基本醫療保險和大病保險不予報銷的費用。商保公司定期與醫療機構結算大病保險費用。

建立城鄉居民大病保險信息系統,并經醫保經辦機構授權,依托城鄉居民醫保信息系統,進行必要的信息交換和數據共享, 實現信息采集、結算支付、信息查詢、統計分析等功能,以完善服務流程,簡化報銷手續。

在即時結算中,醫保經辦機構與商保公司系統接口采用全委托式,即:由雙方共同維護大病保險不予報銷的目錄,商保公司將算法集成在醫保算法中,一次性計算,醫保經辦機構只是將最后結算結果傳輸給商保公司。

(二)區外就醫結算。參保居民因急診、轉診等原因在異地就醫發生的醫療費用,應到參保地醫保經辦機構辦理報銷手續。醫保經辦機構將參保居民住院報銷手續收集后,將信息共享給商保公司。商保公司要充分發揮商保全國聯網的有利優勢,協助醫保經辦機構核查住院患者的真實情況,將結果反饋醫保經辦機構。核查無誤后,雙方按照規定報銷醫療費用,并在15個工作日將醫療保險報銷費用通過社保卡支付給參保人。

第十二條  大病保險資金的85%由市醫保經辦機構在年度內向商保公司按季度劃轉,剩余15%作為年度保證金,經年度考核后再予以撥付。

第十三條  大病保險資金賬戶在扣除商保公司經辦成本后,有結余的支付商保公司盈利率后,結轉下年繼續使用。超支的由商保公司和市醫保經辦機構共同承擔,其中:超支5%以內的,由商保公司和經辦機構分別承擔50%;超支5%-10%的,由商保和經辦機構分別承擔70%30%;超支10%以上的,由商保公司單獨承擔。

  基金管理

十四  城鄉居民大病保險基金財務管理,嚴格執行《社會保險基金財務制度》有關規定。

1.醫保經辦機構和商保公司認真貫徹執行國家有關法律、法規和方針、政策,依法籌集和使用基金;建立健全財務管理制度,努力做好基金的計劃、控制、核算、分析和考核工作,并如實反映基金收支狀況;嚴格遵守財經紀律,加強監督和檢查,確保基金安全。

2. 城鄉居民大病保險基金依法嚴格執行收支兩條線管理,專款專用,實行管用分開,錢帳分離,不得擠占挪用,不得提取任何費用。

3.做好基金預決算工作。醫保經辦機構根據規定的時間和要求編制大病保險基金預算草案,經批準后執行;商保公司按照決算編制工作要求,于年度終了前核對各項收支,清理往來款項,做好年終結帳。

第十  城鄉居民大病保險基金會計核算兼顧《社會保險基金會計制度》(財會字〔199920號)、《新型農村合作醫療基金會計制度》(財會20081)、《會計基礎工作規范》、《企業會計準則》和《關于保險業實施新會計準則有關事項的通知》(保監發[2006]96號)的規定執行。城鄉居民大病保險會計報表實行月、季、年報制度。會計報表的內容要求數據真實、計算準確、內容完整、報送及時。

  統計分析

第十  商保公司按照完整、準確及時的要求,編制上報自治區、本地區各項城鄉居民大病保險業務統計報表(見附件3

第十  保公司要建立大病保險資金運行和賬戶管理情況報告制度,按度向自治區及統籌地區醫保經辦機構等部門報告大病保險資金運行情況,包括大病保險資金收入、支出、結余以及資金支出趨勢等分析指標定期對大病保險運行情況進行分析評價。

  費用稽核監管

第十八條  建立大額醫療費會審制度。醫保經辦機構要會同商保公司重點對大額醫療費(包括異地安置、轉外就醫人員發生醫療費)的合理性進行雙重審核復核,必要時可召集醫療機構等相關機構進行會審,對難以確定真實性的醫療費用,可采取委托就醫地商保公司協查或實地核查的方式對醫療費用進行核實,杜絕參保人利用虛假醫療費發票、住院清單等就醫資料騙保。

第十  保公司要充分發揮資金審核、醫院監管和信息網絡等專業優勢,與醫保經辦機構密切配合,通過采取住院初期即行介入、中期醫療行為全程監控、后期結算報銷審核的全程監管模式,共同規范醫療行為,控制醫療費用。醫保經辦機構要依托醫保信息系統,加強與商保公司的溝通協作,共同保障醫療服務質量,防控不合理醫療行為和費用的增長,堅決查處無故拒付、惡意醫療及權力濫用行為。

第二十條  自治區社保局針對城鄉居民大病分布、病種、金額等特點,確定相應的監控規則指標和閾值,不斷完善醫保監控信息系統,各統籌地區醫保經辦機構在加強協議管理的同時,依托醫保監控系統,對患大病城鄉居民就醫頻次、就醫地點及醫療費用等數據信息進行篩查,重點對轄區內參保人享受大病保險待遇的真實性、醫療費用的合規性進行監管。

第二十一條 商保公司應當建立醫療費稽核機制,稽核定點醫療機構醫療費真實性、合法性,對異地大額醫療費進行重點稽核。醫療保險基金籌集、支付及運營的合法合規性進行監督,審查基金專款專用情況和有關業務數據庫或臺帳數據,稽核定點機構協議履行及費用結算情況。檢查評價內部業務流程運行狀況,對各項工作檢查的情況建立全程明細記錄備查。

  檔案管理

二十二  商保公司應建立健全大病保險檔案、檢查稽核檔案,檔案資料包括大病保險情況、檢查情況、稽核情況等資料,并加強檔案管理。

第八章  處罰

第二十三條   實行合同管理。統籌地人力資源社會保障部門與中標的商保公司簽署保險合同,明確雙方的責任、權利和義務,合作期限原則上不低于年(試點期間暫定為1年)。因違反合同約定,或發生其他嚴重損害參保人權益的情況,可提前終止或解除合同,并依法追究責任。

    

  本規程未盡事宜由自治區社會保險事業管理局商承辦的商保公司統一解釋。

第二十五條  本規程自印發之日起施行。

 

附件:1.寧夏回族自治區城鄉居民大病保險不予報銷的項目

2.2013年自治區城鄉居民大病保險支付標準一覽表

3.寧夏城鄉居民大病保險業務統計報表

 

 

 

 

 

附件1

寧夏回族自治區城鄉居民大病保險不予報銷的項目

 

為規范城鄉居民大病保險支付工作,確保基金收支平衡,結合我區醫療消費水平,明確如下項目在自治區城鄉居民大病保險中不予報銷。

一、不予支付的藥品范圍

(一)《中華人民共和國藥典》中營養滋補藥、美容減肥藥、解酒藥、性功能增強藥、治療不孕不育癥等類別范圍的藥品;

(二)藥監部門確定的有嚴重不良反應、安全性較差、易濫用的藥品。

二、不予支付的醫療服務設施范圍

(一)就()診交通費、急救車費;

(二)空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費、陪護費、護工費、洗理費、膳食費;

(三)高于普通病房的床位費、文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

三、不予支付的診療項目范圍

(一)服務項目類:掛號費、院外會診費、病歷工本費、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。

(二)非疾病治療項目類:各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術,各種減肥、增胖、增高項目,各種健康體檢以及預防、保健性的診療項目,各類醫療咨詢、醫療鑒定。

(三)診療設備及醫用材料類:

1.應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目;

2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具;

3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械;

4.物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

(四)治療項目類:

1.各類器官或組織移植的器官源或組織源;

2.除肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;

3.近視眼矯形術,氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目;

4.各種不育()癥、性功能障礙的診療項目;

5.各種科研性、臨床驗證性的診療項目。

四、未經醫療保險經辦機構批準,在非定點醫療機構住院發生的費用。

五、違反國家、自治區物價部門規定的藥品、診療、服務設施、醫用耗材等標準收費價格的費用。

六、其他國家規定不予納入城鄉居民大病保險范圍的藥品、診療項目和醫療服務設施。

 

附件2

2013年自治區城鄉居民大病保險支付標準一覽表

 

 

分段

年度個人負擔合理醫療費用()

城鄉居民大病保險支付比例(%

 
 

 

20種大病支付比例(%

 

1

6000-20000

50

51

 

2

2000150000

52

53

 

3

50001100000

54

55

 

4

100001200000

57

59

 

5

200001300000

60

62

 

6

300001400000

63

65

 

7

400001500000

66

68

 

8

500001以上

70

73

 

 

 

注:20種重大疾病包括兒童先天性心臟病、急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂。

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