信息正文

寧夏自治區人民政府辦公廳關于印發開展城鄉居民大病保險工作實施意見的通知

發布時間:2015-05-19 來源:寧夏社會保險事業管理局

寧政辦發〔201391


各市、縣(區)人民政府,自治區政府各部門、直屬機構: 
  《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見》已經自治區人民政府第7次常務會議審議通過,現予印發,請認真組織實施。


寧夏回族自治區人民政府辦公廳

2013610 

     
寧夏自治區關于開展城鄉居民大病保險工作

的實施意見


  為進一步完善我區城鄉居民醫療保障制度,健全多層次醫療保障體系,有效提高重特大疾病保障水平,根據國家發展改革委等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔20122605號)精神,結合我區實際,制定以下實施意見。 
  一、指導思想 
  以科學發展觀為指導,全面貫徹落實國家和自治區關于深化醫藥衛生體制改革的精神,進一步完善城鄉居民醫療保障制度,健全多層次醫療保障體系。充分發揮商業保險機構的專業優勢,開展城鄉居民大病保險,發揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務水平和質量,切實減輕人民群眾大病醫療費用負擔,有效解決大病患者家庭因病致貧、因病返貧問題。合理確定大病保險保障水平,使其與經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應。加強社會互助共濟,形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。 
  二、工作目標 
  2013年,由石嘴山市、固原市按照市級統籌模式先行開展城鄉居民大病保險試點工作;在此基礎上,2014年在全區推開,實現城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險、城鄉居民醫療救助無縫銜接;力爭到“十二五”末,大病保險制度更加完善,實現自治區級統籌。 
  三、工作任務 
  (一)明確保障內容。 
  1.保障對象。大病保險保障對象為城鄉居民基本醫療保險參保人員。 
  2.保障范圍。在城鄉居民醫保按政策規定提供基本醫療保障的基礎上,大病保險主要在參保人患大病發生高額醫療費用的情況下,對城鄉居民醫保支付后需個人負擔的合規醫療費用給予一定保障。合規醫療費用,是指實際發生的合理醫療費用,具體由自治區人力資源社會保障部門會同財政和衛生部門按照排除法的原則,制定《寧夏回族自治區城鄉居民大病保險不予報銷的項目》(見附件1)。 
  3.保障水平。以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標,合理確定大病保險補償政策。城鄉居民大病保險的起付標準每年以自治區上一年度農村居民年人均純收入為依據確定,2013年起付標準為6000元。大病保險支付比例按醫療費用高低分段制定,實際支付比例不低于50%,原則上醫療費用越高支付比例越高,上不封頂(具體支付標準見附件2)。隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高,逐步提高大病報銷比例,最大限度地減輕個人醫療費用負擔。 
  對兒童先天性心臟病、急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機會性感染、耐多藥肺結核、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20種重大疾病的患者,在大病保險規定的分段支付比例的基礎上進一步提高支付比例。非試點市繼續執行原有重大疾病保障政策,待城鄉居民大病保險工作在全區推開時,將20種重大疾病納入城鄉居民大病保險范圍中。 
  (二)確定籌資機制。 
  1.籌資標準。按照低標準起步,重在建立制度的原則,2013年人均籌資25元左右,具體金額由試點市根據當地經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用的情況、基本醫療保險補償水平,以及大病保險保障水平等因素,精細測算,科學合理確定。今后可根據實際情況進行適當調整。 
  2.資金來源。按確定的籌資標準從城鄉居民醫保基金中籌集大病保險資金。城鄉居民醫保基金有結余的地區,利用結余籌集大病保險資金;結余不足或沒有結余的地區,在城鄉居民醫保基金年度提高籌資時統籌解決資金來源,逐步完善城鄉居民醫保多渠道籌資機制。 
  3.統籌層次。城鄉居民大病保險實行市級統籌,在全市范圍內實行統一政策,實現籌資標準統一、保障水平統一、資金管理統一、支付范圍統一、結算管理統一和信息化統一。在市級統籌基礎上,逐步實現自治區級統籌。 
  (三)統一支付方式。 
  1.支付辦法。單次住院合規的個人自負費用超過大病保險起付標準的,商業保險機構在定點醫療機構給予大病保險即時前端結算;單次住院合規的自負費用未超過起付標準,但年內經多次住院且累計超過起付標準的,商業保險機構給予審核及結算。 
  2.資金撥付。各市財政、人力資源社會保障部門將當年籌集的大病保險資金從市級社會保險基金財政專戶劃撥至社會保險經辦機構社會保險基金支出戶,再由基金支出戶劃撥至商業保險機構城鄉居民大病保險資金賬戶。試點期間,大病保險資金的85%由市社會保險經辦機構在年度內向商業保險機構按季度劃轉,剩余15%作為年度保證金,經年度考核后再予以撥付。 
  3.結算辦法。大病保險資金賬戶在扣除商業保險機構經辦成本后,有結余的支付商業保險機構盈利率后,結轉下年繼續使用。超支的由商業保險機構和市社會保險經辦機構共同承擔,其中:超支5%以內的,由商業保險機構和經辦機構分別承擔50%;超支5%-10%的,由商業保險機構和經辦機構分別承擔70%30%;超支10%以上的,由商業保險機構單獨承擔。 
  (四)明確承辦方式。 
  1.確定承辦主體。自治區人力資源社會保障、財政、發展改革等部門,通過政府招標確定1-2家承辦大病保險的商業保險機構。招標主要包括具體補償比例、盈虧率、技術力量、服務網絡等內容。符合基本準入條件的商業保險機構自愿參加投標,中標后簽訂合同,承擔經營風險,自負盈虧。商業保險機構承辦大病保險的保費收入,按現行規定免征營業稅。 
  2.嚴格準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件: 
  (1)符合保監會規定的經營健康保險的必備條件; 
  (2)在中國境內經營健康保險專項業務5年以上,具有良好市場信譽; 
  (3)具備完善的服務網絡(在各市、縣、區有分支機構)和較強的醫療保險專業能力; 
  (4)配備一定數量的醫學等專業背景的專職工作人員; 
  (5)商業保險機構總部同意分支機構參與大病保險業務,并提供業務、財務、信息技術等支持; 
  (6)能夠實現大病保險業務單獨核算; 
  (7)依法合規經營水平高、風險防范意識強、對政策理解透徹,參與大病醫療保險工作積極主動。 
  3.實行合同管理。統籌地人力資源社會保障部門與中標的商業保險機構簽署保險合同,明確雙方的責任、權利和義務,合作期限原則上不低于年(試點期間暫定為1年)。因違反合同約定,或發生其他嚴重損害參保人權益的情況,可提前終止或解除合同,并依法追究責任。可以根據國家政策、城鄉居民收入、醫療費用等情況變化,在雙方協商一致的基礎上,對合同中相關內容進行變更,變更后雙方應嚴格執行。要遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業保險機構經辦成本和盈利,并通過招標確定,從大病保險資金中給予支付。同時,要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法,對超額結余及政策性虧損要建立相應的動態調整機制。 
  社會保險經辦機構要以方便參保人員為原則,在參保、繳費、資金劃撥、財務管理、支付結算、費用審核等環節統籌考慮與商業保險機構的銜接措施,積極推進社會保障一卡通工程建設,依托醫保信息系統,充分發揮社會保障卡的作用,實現統籌范圍內基本醫療保險、城鄉居民大病保險與城鄉居民醫療救助的有機銜接 
  4.提升管理服務水平。規范資金管理,商業保險機構承辦大病保險獲得的保險資金實行單獨核算,確保資金安全,保證償付能力。加強與社會保險經辦機構和醫療機構的銜接,提供“一站式”即時結算服務,確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。建立城鄉居民大病保險信息系統,并經社會保險經辦機構授權,依托城鄉居民醫保信息系統,進行必要的信息交換和數據共享,實現信息采集、結算支付、信息查詢、統計分析等功能,以完善服務流程,簡化報銷手續。發揮商業保險機構全國網絡等優勢,為參保人提供異地結算等服務。與基本醫療保險協同推進支付方式改革,按照診療規范和臨床路徑,規范醫療行為,控制醫療費用。 
  商業保險機構要切實加強管理,控制風險,降低管理成本、提升服務效率,加快結算速度,依規及時、合理向醫療機構支付醫療費用。鼓勵商業保險機構在承辦好大病保險業務的基礎上,提供多樣化的健康保險產品。商業保險機構要建立大病保險資金運行和賬戶管理情況報告制度,按年度向人社、財政、保監等部門報告大病保險資金運行情況,包括大病保險資金收入、支出、結余以及資金支出趨勢等分析指標。 
  (五)加強監管。 
  1.加強對商業保險機構的監管。各級發展改革、人力資源社會保障、財政、衛生、民政、保監、審計等部門要明確分工,各負其責,配合協同,切實加強對城鄉居民大病保險的監管工作,保障參保人的大病保險權益。人力資源社會保障部門負責城鄉居民基本醫療保險制度與大病保險制度的銜接,建立大病保險考核制度,按照合同確定的考核目標對商業保險機構年終進行考核,并通過日常抽查、復核、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查,督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平,維護參保人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理,會同相關部門加強基金監督,確保基金安全與完整。保監部門要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管,加強償付能力和市場行為監管,針對性地實施財務和業務監管,切實防范大病保險業務風險,對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門要加強城鄉居民醫保基金和城鄉居民大病保險資金的管理。民政部門負責城鄉居民醫療救助制度和城鄉居民大病保險制度的銜接工作,在城鄉居民大病保險支付后,及時對城鄉特困群體給予醫療救助。審計部門按規定進行嚴格審計。 
  2.強化對醫療機構和醫療費用的管控。商業保險機構要充分發揮資金審核、醫院監管和信息網絡等專業優勢,與人力資源社會保障部門密切配合,通過采取住院初期即行介入、中期醫療行為全程監控、后期結算報銷審核的全程監管模式,共同規范醫療行為,控制醫療費用。社會保險經辦機構要依托醫保信息系統,加強與商業保險機構的溝通協作,共同保障醫療服務質量,防控不合理醫療行為和費用的增長,堅決查處無故拒付、惡意醫療及權力濫用行為。衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管,選擇定點醫院,對20種重大疾病實行臨床路徑管理或建立標準化診療方案和醫療費用限額,并監督醫療機構執行。 
  3.建立社會多方參與的監管制度。統籌地成立由相關部門、參保人員代表、專家等組成的城鄉居民大病保險監督委員會,及時掌握、分析城鄉居民大病保險資金收支、管理情況,對大病保險工作提出咨詢意見和建議,實施社會監督。各相關部門要將與商業保險機構簽訂協議情況,以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病醫療保險年度收支情況等向社會公開,接受社會監督。 
  四、實施步驟 
  (一)制定政策。20136月中旬,自治區人力資源社會保障、財政、發改等部門聯合完成招標工作,6月底,有關部門研究制定相關配套政策和標準合同范本,試點市制定出臺大病保險實施方案。 
  (二)開展試點。20137月,試點市解決基本醫保與大病保險網絡數據銜接等問題,落實大病保險資金。商業保險機構完成信息網絡、人員培訓、經辦服務能力建設等工作。啟動大病保險試點工作。 
  (三)全面推開。在對大病保險試點工作總結評估的基礎上,適時啟動其他三市大病保險工作,實現城鄉居民大病保險制度全區覆蓋。 
  五、保障措施 
  (一)提高認識。開展城鄉居民大病保險工作,是減輕人民群眾大病醫療費用負擔,解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要;是推動醫保、醫療、醫藥互聯互動,并促進政府主導與市場機制作用相結合,提高基本醫療保障水平和質量的有效途徑;是進一步體現互助共濟,促進社會公平正義的重要舉措。各地、各部門特別是試點市一定要提高認識,把城鄉居民大病保險工作擺上重要議事日程,作為當前深化經濟體制改革的一項重點任務和重要的日常工作,切實抓好落實。 
  (二)加強領導。成立由自治區醫改領導小組領導,自治區發展改革委、人力資源社會保障廳、財政廳、衛生廳、民政廳、保監局等部門組成的城鄉居民大病保險聯席會議制度,負責研究制定城鄉居民大病保險重大政策措施,審核市級實施方案,組織推動實施。各市也應建立相應的聯席會議制度,按照自治區的統一部署,制定本市大病保險工作實施方案,并組織實施轄區內的城鄉居民大病保險工作。 
  (三)注重宣傳。各地要加強對大病保險政策的宣傳和解讀,合理引導社會預期,使這項政策深入人心,得到廣大群眾和社會各界的理解和支持,為開展大病保險工作營造良好的社會環境。 
  附件:1.寧夏回族自治區城鄉居民大病保險不予報銷的項目 
  2.2013年自治區城鄉居民大病保險支付標準一覽表 

  附件1


寧夏回族自治區城鄉居民大病保險不予報銷的項目


  為規范城鄉居民大病保險支付工作,確保基金收支平衡,結合我區醫療消費水平,明確如下項目在自治區城鄉居民大病保險中不予報銷。 
  一、不予支付的藥品范圍 
  (一)《中華人民共和國藥典》中營養滋補藥、美容減肥藥、解酒藥、性功能增強藥、治療不孕不育癥等類別范圍的藥品; 
  (二)藥監部門確定的有嚴重不良反應、安全性較差、易濫用的藥品。 
  二、不予支付的醫療服務設施范圍 
  (一)就()診交通費、急救車費; 
  (二)空調費、電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費、陪護費、護工費、洗理費、膳食費; 
  (三)高于普通病房的床位費、文娛活動費以及其他特需生活服務費用。 
  三、不予支付的診療項目范圍 
  (一)服務項目類:掛號費、院外會診費、病歷工本費、出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、自請特別護士等特需醫療服務。 
  (二)非疾病治療項目類:各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術,各種減肥、增胖、增高項目,各種健康體檢以及預防、保健性的診療項目,各類醫療咨詢、醫療鑒定。 
  (三)診療設備及醫用材料類: 
  1.應用正電子發射斷層掃描裝置(PET)、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查、治療項目; 
  2.眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具; 
  3.各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械; 
  4.物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。 
  (四)治療項目類: 
  1.各類器官或組織移植的器官源或組織源; 
  2.除肝臟、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植;
  3.近視眼矯形術,氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法、磁療等輔助性治療項目;
 
  4.各種不育()癥、性功能障礙的診療項目; 
  5.各種科研性、臨床驗證性的診療項目。 
  四、未經醫療保險經辦機構批準,在非定點醫療機構住院發生的費用。 
  五、違反國家、自治區物價部門規定的藥品、診療、服務設施、醫用耗材等標準收費價格的費用。 
  六、其他國家規定不予納入城鄉居民大病保險范圍的藥品、診療項目和醫療服務設施。

 

  附件2

 

2013年自治區城鄉居民大病保險支付標準一覽表

分段

年度個人負擔合理醫療費用(元)

城鄉居民大病保險

支付比例(%

 

20種大病支付比例(%

1

6000-20000

50

51

2

2000150000

52

53

3

50001100000

54

55

4

100001200000

57

59

5

200001300000

60

62

6

300001400000

63

65

7

400001500000

66

68

8

500001以上

70

73

 

全部免费的单机斗地主