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自治區社保局關于印發《寧夏回族自治區基本醫療保險異地就醫即時結算經辦規程   (試行)》的通知

發布時間:2016-03-01 來源:寧夏社會保險事業管理局


                                                       

    寧社保發〔20166

各市、縣(區)醫療保險事務管理中心、社會保險經辦服務中心:

  為貫徹落實《關于印發寧夏基本醫療保險異地就醫即時結算管理暫行辦法的通知》(寧人社發〔2015〕93號)精神,確保基本醫療保險異地就醫即時結算工作規范運行,自治區社保局研究制定了《寧夏回族自治區基本醫療保險異地就醫即時結算經辦規程(試行)》,現印發給你們,請結合實際認真遵照執行。

                                                                                                                                                                                          自治區社會保險事業管理局

                                                                                                                                                                                             2016年2月24日

 (此件主動公開)

  寧夏回族自治區基本醫療保險異地就醫即時結算經辦規程(試行)

  第一章     總則

  第一條為加強基本醫療保險異地就醫經辦管理,方便參保人員即時結算異地就醫醫療費用,根據《中華人民共和國社會保險法》、《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》(人社部發〔2014〕93號)、《關于印發寧夏回族自治區基本醫療保險異地就醫即時結算管理暫行辦法的通知》(寧人社發〔2015〕93號)和《關于印發寧夏回族自治區基本醫療保險轉診轉院管理暫行辦法的通知》(寧人社發〔2015〕179號)精神,結合實際,制定本規程。

  第二條本規程所稱異地就醫即時結算,是指我區基本醫療保險參保人員在參保地辦理異地就醫登記備案手續后,持社會保障卡(以下簡稱“社保卡”)或異地就醫憑證在參保地以外協議醫療機構發生的醫療費用,直接在就醫地即時結算的行為。

  第三條本規程適用于自治區內異地就醫和區外協議省(自治區、直轄市)異地就醫即時結算。

  第四條下列參加基本醫療保險的人員,納入異地就醫即時結算。

  (一)異地安置的離退休人員;

  (二)異地居住及駐外工作、學習、探親等半年以上的人員;

  (三)已辦理轉診轉院手續的人員;

  (四)符合異地就醫條件的其他參保人員。

  第五條異地就醫結算范圍為異地住院、門診大病統籌醫療費用。適時開展的普通門診統籌等費用。

  第六條異地就醫即時結算實行分級管理。全區為一個統籌地區,各地級市(含所轄縣、市、區)為分統籌地區。

  自治區社保局負責全區異地就醫即時結算經辦業務指導和監控管理工作,主要包括:異地就醫即時結算平臺的搭建;異地就醫周轉金的籌集、使用和管理;跨省異地就醫協議簽訂、信息維護、醫療費用結(清)算;組織分統籌地區社會保險經辦機構與自治區內三級甲等醫療機構的談判,以及檢查和考核等工作;負責各分統籌地區社會保險經辦機構間異地就醫醫療費用的清算。

  各分統籌地區社會保險經辦機構負責所在區域內的異地就醫管理工作,主要包括:異地就醫備案登記、建檔、信息維護,轄區內三級乙等(含三乙)以下異地就醫費用監控、審核、結算,各縣(市、區)之間異地就醫費用清算,以及醫療機構協議簽訂和考核工作;自治區內三級甲等醫療機構協議簽訂、醫療費用監控、結算和考核;周轉金的上解和賬務管理等工作。

  縣(市、區)級社會保險經辦機構負責本轄區參保人員異地就醫備案登記、建檔、信息維護,配合分統籌地區社會保險經辦機構做好異地就醫費用監控、審核、結算以及兩定機構協議簽訂和考核工作。

  第七條各級社會保險經辦機構應設立異地就醫即時結算管理機構,配備3—5名專職人員,負責異地就醫費用的審核、結算、清算以及對醫療服務的協同監管工作。

  第二章 異地就醫備案

  第八條符合第四條第(一)、(二)項的異地就醫參保人員,須持本人社保卡及相關證件,到參保地社會保險經辦機構填寫《寧夏基本醫療保險參保人員異地就醫登記備案表》(表1),辦理有關登記備案手續。如需變更、終止的,原則上登記半年后方可向參保地社會保險經辦機構申請辦理。在辦理跨省異地就醫備案手續時,須選擇自治區社保局公布的協議醫療機構。

  第九條參保人員因急診、急救等原因在自治區內發生的異地就醫住院費用,由就診的協議醫療機構憑急診、急救等相關資料,辦理備案手續,即時結算醫療費用。

  第十條自治區內異地就醫協議醫療機構變更名稱、地址,或被取消協議醫療機構資格時,各分統籌地區社會保險經辦機構通過電子信息系統及時上報自治區社保局備案。

  參保地社會保險經辦機構負責核對確認異地就醫參保人員信息的真實性及準確性,為就醫地社會保險經辦機構和協議醫療機構提供真實準確信息。

  第三章 異地就醫管理

  第十一條自治區社保局負責與區外合作方(省、自治區、直轄市)社會保險經辦機構簽訂跨省異地就醫即時結算合作協議,代表合作方與自治區內三級甲等醫療機構簽訂跨省異地就醫服務協議。

  跨省異地就醫醫療機構從合作方協議醫療機構中選定并公布。

  第十二條各分統籌地區社會保險經辦機構負責簽訂區內三級甲等醫療機構服務協議以及本區域內三級乙等(含三乙)以下醫療機構服務協議,也可委托所轄縣(市、區)社會保險經辦機構簽訂醫療機構服務協議。

  第十三條各分統籌地區社會保險經辦機構應按照合理布局、方便就醫、擇優選用的原則,推薦本地區異地就醫協議醫療機構名單,由自治區社保局統一向社會公布。

  第十四條自治區內異地就醫人員須持社保卡就醫,實行即時結算。跨省異地就醫人員,須根據與合作方簽訂的協議規定,憑本人有效身份證或社保卡就醫結算。

  第四章 異地就醫費用結算

  第十五條自治區內異地就醫即時結算執行參保地政策,實行就醫地管理。

  跨省異地就醫即時結算使用就醫地目錄,實行就醫地管理,執行參保地政策。

  第十六條我區異地就醫人員在區內協議醫療機構發生的醫療費用,屬個人支付的部分,由參保人員直接與協議醫療機構結算。屬基本醫療保險基金支付的部分(含個人賬戶支付費用),三級甲等醫療機構,由各分統籌地區社會保險經辦機構按月或季結算;其他醫療機構,由就醫地分統籌地區社會保險經辦機構按月或季結算。

  第十七條與我區簽訂異地就醫框架協議合作方的參保人員在我區協議醫療機構發生的醫療費用,屬基本醫療保險基金支付的部分(含個人賬戶支付費用),三級甲等醫療機構,由自治區社保局按月或季結算;其他醫療機構,由就醫地分統籌地區社會保險經辦機構按月或季結算。

  我區參保人員在簽訂異地就醫框架協議的醫療機構發生的醫療費用,由自治區社保局按異地就醫協議規定進行結算。

  第十八條跨省異地居住人員,逐步實現個人賬戶資金劃轉到本人社保卡金融賬戶。

  第十九條自治區內協議醫療機構發生的異地就醫費用,由統籌基金結算主體對應的社會保險經辦機構按自然月匯總協議醫療機構異地就醫醫療費用,于每月15日前完成上月協議醫療機構異地費用對賬、審核工作,按協議規定及時將款項撥付給協議醫療機構。

  第二十條參保地社會保險經辦機構通過異地就醫結算管理平臺查詢并下載異地就醫人員醫療費用及明細項目,共享信息資源。

  第五章 異地就醫費用清算

  第二十一條異地就醫費用清算,指自治區與跨省社會保險經辦機構間、自治區與各分統籌地區社會保險經辦機構間、各分統籌地區社會保險經辦機構間、各分統籌地區社會保險經辦機構與所轄縣(市、區)社會保險經辦機構間確認異地就醫醫療費用的應收或應付額。

  第二十二條各分統籌地區社會保險經辦機構間異地就醫醫療費用按實際發生的統籌基金支付費用進行清算。

  第二十三條自治區社保局與各分統籌地區社會保險經辦機構間按月或季核對異地就醫醫療費用,在費用結算后的5個工作日內,對各分統籌地區社會保險經辦機構應收和應付的醫療費用進行清算,生成《異地就醫醫療費用清算總表(職工、居民)》(表2)、《異地就醫醫療費用應收應付表(職工、居民)》(表3)和《各統籌地區社會保險經辦機構應收應付費用匯總表(職工、居民)》(表4)。

  第二十四條各分統籌地區社會保險經辦機構根據異地就醫醫療費用清算表,在5個工作日內完成與自治區社保局業務核對工作。經審核確認無誤并標識后,在5個工作日內劃轉應支付的醫療費用。

  第二十五條各分統籌地區社會保險經辦機構及時支付上季度異地就醫清算費用,對清算有異議的,由自治區社保局進行協調。

  第六章 基金核算

  第二十六條各級社會保險經辦機構根據異地就醫即時結算應收應付醫療費用清算表和銀行票據編制記賬憑證。

  第二十七條異地就醫即時結算實行周轉金制度。周轉金主要用于結(清)算區內外異地就醫社保統籌基金支付的費用。

  第二十八條周轉金額度由自治區社保局根據全區上年度異地就醫費用增減等因素確定。各分統籌地區社會保險經辦機構根據上年度異地就醫醫療費用使用情況,編制周轉金預算方案。自治區社保局根據預算方案,于每年1月底前核定當年周轉金上解額度,并發文通知。各分統籌地區社會保險經辦機構于5個工作日內足額上解。

  跨省社會保險經辦機構間異地就醫周轉金的額度,按照跨省異地就醫合作協議協商確定。

  第二十九條周轉金由自治區社保局根據協議按季(月)度向分統籌地區社會保險經辦機構劃撥。分統籌地區年度異地就醫預算資金不足的,應及時補足。

  第三十條各分統籌地區社會保險經辦機構接收異地就醫即時結算費用所產生的利息計入當地醫療保險基金利息收入。

  第三十一條各分統籌地區社會保險經辦機構基本醫療保險基金銀行賬戶如有變更,應及時上報自治區社保局,因延誤造成損失的自行承擔。

  第三十二條各級社會保險經辦機構應建立異地就醫即時結算費用輔助賬和對賬制度,核算與各統籌地區的資金往來明細,每月底對應收應付發生額及余額情況進行核對,對出現的差錯、費用未到賬等問題應及時向上級社會保險經辦機構反饋,及時協調解決。

  第三十三條各分統籌地區社會保險經辦機構將異地就醫即時結算費用納入基本醫療保險預算管理,依據信息管理系統的分析數據和基金收支規律,做好各項預算。

  第三十四條異地就醫即時結算的財務處理。就醫地社會保險經辦機構相互墊付統籌基金支付的醫療費用時,通過往來款進行會計核算,各分統籌地區社會保險經辦機構對收到的相互墊付的應收應付額按軋差數進行清算。財務部門依據業務部門出具的清算表進行賬務處理,年底對往來款項及時核對清理。

  第三十五條自治區社保局每年12月對異地就醫即時結算賬戶產生的利息進行清算。

  第七章 稽核監督

  第三十六條就醫地社會保險經辦機構應當履行對協議醫療機構異地就醫醫療服務和醫療費用的審核、監管職責,并將異地就醫即時結算管理納入協議醫療機構的服務協議內容。

  第三十七條就醫地社會保險經辦機構建立異地就醫人員的投訴渠道,對異地就醫人員投訴協議醫療機構的違規行為進行查處,并將結果告知投訴人。

  第三十八條就醫地社會保險經辦機構對協議醫療機構異地就醫即時結算費用稽核時,違規醫療費用從當期應結算醫保基金中扣除。

  第八章 附則

  第三十九條轉診轉院參照《寧夏回族自治區基本醫療保險轉診轉院管理經辦規程》執行。

  第四十條參保人員在尚未簽訂異地就醫即時結算合作協議的省(自治區、直轄市)醫療機構就醫的,仍按參保地基本醫療保險有關規定執行。

  第四十一條生育保險、工傷保險和離休干部(含建國前老工人、1—6級革命傷殘軍人)異地就醫醫療費用結算適時參照執行。

  第四十二條 本規程自2016年4月1日起施行。未盡事項,按原政策規定執行。

  附件:

  1.寧夏基本醫療保險參保人員異地就醫登記備案表

  2.市級社會保險經辦機構異地就醫醫療費用清算總表(職工、居民)

  3.異地結算應收應付表(職工、居民)

  4.各統籌地區社會保險經辦機構應收應付費用匯總表(職工、居民)

      (下載地址:http://www.egglex.live/wcm.files/upload/CMSrstsbj/201603/201603010514054.doc

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